Francisco J. Mendiguchía, “Los problemas aparentemente menores”

Trataré en este capítulo de un grupo de síndromes que aparentemente tienen muy poca importancia aunque, como veremos después, alguno puede complicarse mucho. Para los niños que los padecen sí tiene importancia y pueden amargar sus primeros años de vida.

Los niños enuréticos Veamos en primer lugar los niños que se orinan. Los franceses utilizan la palabra “pisseurs” para designar a estos niños, que no controlan, generalmente de noche, su emisión de orina; en castellano, que es un idioma menos fino, los llamamos “meones”, pero los médicos conocemos este síndrome con el nombre de “enuresis”, lo que viene a ser lo mismo, pues etimológicamente significa “mearse encima”.

Puede ser nocturna y mojan la cama, o diurna, mucho menos frecuente, y mojan los pantalones. A su vez, cada una de ellas puede ser primaria, si nunca se han controlado, o secundaria si el síntoma se presenta después, varios meses por lo menos, de haber conseguido el control.

Lo primero que hay que saber es que el niño ha de tener por lo menos cinco años para ser considerado enurético. Es mucho más frecuente en el niño que en la niña, prácticamente el doble, y va disminuyendo con la edad, aunque todavía a los diez años hay un 3% de niños y un 2% de niñas que lo padecen; su frecuencia varía de unos casos a otros: más de una vez al día, hasta una vez cada quince días, que es lo mínimo para ser considerado patológico.

Todos nacemos enuréticos y vamos aprendiendo, poco a poco, bajo la batuta de nuestros padres. ¿Por qué estos niños fallan en el control de su esfínter vesical? Hay mil teorías, desde las orgánicas que hablan de una inmadurez vesical por problemas de la musculatura y de la inervación de la vejiga, hasta las puramente psicológicas, como tensiones emocionales (miedo) o mecanismos de regresión. Es el caso de los niños que tienen un hermanito y vuelven a hacerse pis cuando ya no se lo hacían, pero la verdad es que no sabemos bien por qué se produce, lo que, como veremos después, se nota a la hora de intentar curar este problema.

Lo realmente importante no es la enuresis en sí, sino las consecuencias psicológicas que puede tener para el niño que se ve impotente frente a algo que le avergüenza y que puede llegar a ser de dominio público. Estas consecuencias pueden llegar a ser graves si hay unos padres poco comprensivos que se ríen de él, se lo echan en cara o lo castigan (recordemos el caso del niño al que su madre le ponía la sábana mojada en la ventana para que la vieran sus amigos).

¿Qué pasa con los niños enuréticos con el tiempo? En los casos vistos por mí, a los diez años de haber hecho su consulta, menos en tres con problemas de columna, en todos los demás había desaparecido a diferentes edades, con una media de doce años; en la mayoría había desaparecido espontáneamente, un día dejaron de hacérselo y ya está. En seis chicas con la primera menstruación, diez con tratamiento farmacológico, otros tantos con psicoterapia, alguno cuando visitó a un curandero, otro cuando fue por primera vez de acampada, y el otro ¡el día que se casó! Saquen ustedes las consecuencias.

De todas maneras hay que intentar siempre un tratamiento (psicoterapia, conductual, el pipí-stop, el método del calendario, poniendo estrellas de colores los días que se levanta seco, o con fármacos del tipo de la imipramina). Hablad siempre con el niño para quitarle sus sentimientos de culpabilidad y de inseguridad, y con los padres para situar el problema en su verdadera dimensión.

La encopresis Pasemos ahora a los niños «que se lo hacen encima». A estos niños se les llama «encopréticos» (los franceses no tienen una palabra adecuada y la española es demasiado descriptiva para ponerla por escrito) por padecer «encopresis», es decir, la no retención de las heces sin tener ninguna causa orgánica.

Es mucho menos frecuente que la enuresis (16% a los tres años, 3% a los cuatro, 1,5% a los siete y no llega al 1%, a los diez). Puede ser también primaria y secundaria, y tampoco sabemos muy bien a qué obedece, aunque aquí los problemas con el aprendizaje son más evidentes, y tanto la negligencia como la excesiva exigencia de los padres pueden ser perjudiciales.

También hay causas emocionales: miedo, ansiedad, situaciones de tensión, celos, la entrada en la escuela, etc., aunque en algunos casos existe un estado de agresividad tal en el niño, que se produce un tipo de encopresis semivoluntaria para fastidiar a los padres. En otros casos simplemente se trata sólo de que están jugando y no quieren ir al retrete para no dejar de jugar, hasta que acaban haciéndoselo encima.

La encopresis es casi exclusiva de varones (cuatro o cinco chicos por cada chica) y desaparece también a los doce años por término medio y por motivos parecidos a los descritos en la enuresis (también en caso de curandero) aunque en esta afección las técnicas conductuales suelen ser las que tienen más éxito, como también la psicoterapia cuando hay problemas emocionales o de relación padres-hijo.

El problema contrario al anteriormente descrito es el de los niños que retienen las heces. Este fenómeno puede ser debido a múltiples causas, una fisura anal por ejemplo; pero en la mayoría de los casos no hay tal organicidad, es simplemente que a los niños les puede resultar una sensación agradable o, más neuróticamente, porque no quiere «dar sus heces», ya que son suyas y de nadie más (el psicoanálisis dice que estos niños serán más adelante unos tacaños); sobre todo si lo tiene que hacer en el inodoro, donde éstas desaparecen rápidamente y la sensación que experimenta de que «algo suyo» se ha perdido es más intensa.

En otras ocasiones son los padres, generalmente bastante ansiosos, que colocan al niño durante horas en el orinal, le inducen a que «lo haga» con halagos y amenazas y el niño acaba como «un rey en su trono», trayendo de cabeza a toda la familia al utilizar sus heces como arma. De todas formas si los síntomas de «estreñimiento» son muy acusados o duran mucho tiempo conviene consultar con un pediatra por la posibilidad de alguna enfermedad como el megacolon congénito.

Los problemas con la alimentación Otro tipo diferente de problemas son los relacionados con la comida. Uno que trae de cabeza a muchos padres es el de los hijos que no tienen ganas de comer, es decir la «anorexia» o «inapetencia» y que alguien llamó la «cruz del pediatra» por lo frecuente que es.

Puede ser esta anorexia muy precoz. Puede aparecer ya en los primeros meses de la vida relacionada generalmente con madres ansiosas, rechazantes, apresuradas y demasiado rígidas con los horarios, o en el segundo semestre y entonces pueden ser producidas por el cambio de la alimentación que tiene distinto gusto, consistencia y modo de administración o por el, cada día menos frecuente, destete, que supone un alejamiento físico y psicológico de la madre.

En la segunda infancia la anorexia significa muchas veces una simple manifestación de rechazo y oposición por parte del niño, que la utiliza como arma contra los padres o, en niños menos agresivos, una llamada de atención sobre ellos si se sienten solos, desatendidos o tienen celos de otro hermano.

Cuando la anorexia se presenta en la edad puberal y juvenil adquiere una significación, frecuencia y gravedad que la hacen especialmente importante: es la «anorexia mental o anorexia nerviosa», que puede llegar a pérdidas de peso, que dejan a las adolescentes, pues se trata de un cuadro casi exclusivo de chicas, con menos de treinta kilos y aspecto cadavérico por la pérdida del panículo adiposo de la cara.

Suele comenzar de una forma insidiosa a consecuencia de un voluntario «dejar de comer» para no engordar (realmente no están gruesas, pero a ellas se lo parece por una deformación de su imagen corporal), bien por motivos estéticos y de moda (desde luego hoy no se lleva la Venus de Milo), bien por un rechazo de las formas femeninas (se llegan a poner vendas en el pecho para disimular las mamas) o bien por situaciones conflictivas familiares o de otro tipo.

En un principio la anoréxica domina su anorexia, pero pronto llega un día en que si quiere volver a comer ya no puede hacerlo, comprobando con ansiedad creciente que empieza a encontrarse verdaderamente mal y le han desaparecido las menstruaciones. Si el cuadro no cede, se llega a un estado de depresión, apatía e indiferencia que es sumamente peligroso, aun para la vida.

El tratamiento de esta forma grave de anorexia requiere la intervención de un psiquiatra y cuando el cuadro empieza a ser importante, la separación del medio familiar y el internamiento en una clínica.

Lo contrario de la anorexia es la «bulimia», que puede darse también en la infancia y que no es más que una compulsión a comer que lleva a la obesidad, con todos los inconvenientes que ésta tiene, desde ser una calamidad en los deportes hasta ser objeto de burlas y apelativos despectivos por parte de los compañeros. La causa de este ansia de comer puede ser la existencia de una ansiedad subyacente, con problemas familiares o escolares no resueltos. (Cuántas personas dicen: cuando me pongo nervioso no hago más que comer.) En la pubertad y juventud se da también un cuadro de «bulimia nerviosa» descrito por primera vez en los colegios femeninos norteamericanos. Consiste en episodios de verdadera voracidad, es decir, comer mucho, en poco tiempo y de una forma compulsiva, lo que naturalmente las llevaría a la obesidad si no se defendieran de ella tomando laxantes, vomitivos, diuréticos y haciendo kilómetros de «footing», todo lo cual puede llegar a afectar seriamente su salud.

Este cuadro no tiene la gravedad de la anorexia nerviosa, pero puede dar bastante guerra y hay que tratarlo preferentemente con psicoterapia para ayudar a estas chicas a solucionar su conflictividad más o menos inconscientes y con terapias de tipo conductual.

Recuerdo un caso de una adolescente que, cuando ella no podía dejar de comer, obligaba a su hermana pequeña a que lo hiciera, por un doble mecanismo de proyección-identificación.

Un trastorno curioso, pero relativamente frecuente en los niños, es la llamada «pica», nombre que viene de pica = urraca, animal de hábitos omnívoros, que consiste en la ingestión de sustancias no alimenticias como tierra, el yeso de las paredes, pinturas y hasta pastillas de jabón, como un caso que tuve yo y que por cierto duró hasta los veinte años, cosa rara, pues suelen pasarse antes. Puede presentarse en deficientes mentales y en psicóticos, pero también en niños sin estos problemas, aunque en mi experiencia, aun siendo normales, no son demasiado inteligentes.

La «coprofagia» o ingestión de heces es poco frecuente, sólo se ve en niños pequeños de uno a tres años y suele significar abandono y carencia afectiva, cosa que suele suceder también en los niños que padecen «mericismo o rumiación» que no es más que la regurgitación de los alimentos a la boca, masticándolos allí durante tiempo y tiempo, aunque en estos casos se te nota al niño una evidente relajación y placidez, que indica una cierta autosatisfacción oral.

Los niños que hablan mal Otros de los problemas, aparentemente menores, que son objeto de múltiples consultas, son los relacionados con el lenguaje.

Si empezamos por los niños de menor edad, tenemos los que tardan en hablar, o si va lo hacen, van retrasados respecto a los de su misma edad. Lo primero que hay que hacer en estos casos es descartar la posibilidad de uno de estos cuatro síntomas: sordera, deficiencia mental, autismo o un trastorno neurológico. Si el niño no padece ninguno de ellos y tiene menos de tres años, recomiendo a los padres un poco de paciencia, porque lo más probable es que el niño rompa a hablar el día menos pensado o se ponga al nivel de los demás, ya que se trata de una simple En el caso de que el problema no se resuelva en un tiempo prudencial, se deben tomar medidas logoterápicas, porque entonces ya podríamos hallarnos frente a lo que se llama «trastorno expresivo del lenguaje», que se caracteriza porque el niño, ya mayor de tres años, se expresa con un lenguaje que corresponde a uno de menor edad y su habla resulta poco inteligible.

Otro trastorno es el del niño que articula mal ciertos sonidos, y esto sí que es frecuente en la infancia: 10% antes de los seis años y 5% a los ocho. Esta alteración se conoce con el nombre de «dislalia», siendo la más conocida la dificultad para pronunciar el sonido de «rr» (el conocido perro de San Roque que no tiene rabo), pero hay otras muchas; la «1» que se pronuncia como «d», la «s» que se hace como «z» y viceversa (patológicamente mientras el niño no sea andaluz), la «ch» como «sh», los niños que sustituyen muchas consonantes por el sonido «t» (hotentotismo) y otros no tan frecuentes, pero ¡a cuántos niños les cuesta decir padre o blusa, pronunciando «pade» o «busa»! Todos estos problemas pueden pasarse espontáneamente con el paso del tiempo, pero conviene corregirlos cuanto antes, porque puede sufrir por su defecto y aun tener problemas con su aprendizaje ya que, como dicen algunos padres, «este niño escribe como habla». El tratamiento debe ser hecho por un logopeda y desde luego no hay que cortarles el frenillo de la lengua.

Distinto por completo es lo que le pasa al niño que no entiende bien lo que se le dice, sobre todo cuando se trata de palabras complejas y raras o frases enrevesadas y largas, trastorno que es más frecuente de lo que se cree, pues parece ser que afecta al 10% de los escolares. Se llama a esto «trastorno receptivo» y es particularmente grave, pero muy raro, que sea total; es decir, que el niño oiga sonidos, pues no es sordo, pero no puede interpretarlos, y la consecuencia es que tampoco aprende a hablar, dando la impresión de un sordomudo o de un autista (yo he visto sólo un caso).

A veces, lo que está alterado es el ritmo del lenguaje, va porque el niño hable muy deprisa, ya porque lo haga a saltos o sin pausas y es lo que se llama «farfullen». Más importancia tiene la «tartamudez que es, bien una repetición o prolongación de sonidos, sílabas o palabras, bien un verdadero bloqueo al comenzar a hablar o al pronunciar la primera sílaba (forma «clónica»).

La tartamudez suele aumentarse en los estados de nerviosismo o tensión y, por el contrario, desaparecer si se canta (yo tenía un adolescente en mi centro que cuando tenía que pedirme algo, lo hacía cantando), si se habla a objetos inanimados o si se hace lectura oral.

El pronóstico no es bueno, en mi estadística sólo desapareció del todo en el 30% de los casos, mejoró en otro 30% y permaneció igual en el 40% restante, aunque eso sí, los severos problemas de convivencia que tienen cuando son niños se vuelven retraídos y temen el contacto social desaparecen cuando son mayores: se reconciliara con su defecto y se vuelven más seguros y expansivos.

El tratamiento es logoterápico, combinado con técnicas conductuales y fármacos ansiolíticos si hay mucha ansiedad.